1. ①から⑭まで、以下のようにご記入ください。

1. ①②③ 『信託台帳』最終ページ「計算書作成会員合計」欄の以下項目を転記（下記『信託台帳』参照）
   ①「摘要」人数、②「税込配当金」、③「源泉税額」
2. ④『信託台帳』の最終ページ　＊評価額
3. ⑤信託期間
4. ⑥税務署に提出する日
5. ⑦⑧⑨⑩持株会の所在地・電話番号・法人番号（ある場合のみ）・会名・理事長名
6. ⑪⑫提出区分・提出媒体のコード
7. ⑬⑭作成担当者名・作成税理士の署名（該当がなければ記入は不要です）