1. ①から⑬まで、以下のようにご記入ください。

1. ①②『信託台帳』最終ページ「全会員合計」欄の以下項目を転記（下記『信託台帳』参照）
   ①「摘要」人数、②「税込配当金」
2. ③④『信託台帳』最終ページ「計算書作成会員合計」欄の以下項目を転記（下記『信託台帳』参照）
   ③「摘要」人数、④「税込配当金」
3. ⑤税務署に提出する日
4. ⑥⑦⑧⑨持株会の所在地・電話番号・法人番号（ある場合のみ）・会名・理事長名
5. ⑩⑪提出区分・提出媒体のコード
6. ⑫⑬作成担当者名・作成税理士の署名（該当がなければ記入は不要です）