1. ①③「名義人受領の株式等の譲渡の対価の調書」の対象会員数
2. ②④組合が支払を受けた株式等の譲渡の対価の総額
3. ⑤税務署に提出する日
4. ⑥⑦⑧⑨持株会の所在地・電話番号・法人番号（ある場合のみ）・会名・理事長名・理事長印
5. ⑩⑪提出区分・提出媒体のコード
6. ⑫⑬持株会の所在地、持株会名
7. ⑭⑮作成担当者名・作成税理士の署名押印（該当がなければ記入は不要です）